专治前列腺

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　　求 赠 表

　　姓 名          年龄             电话                  邮编

　　详细地址

　　前列腺疾病种类

　　前列腺炎□ 前列腺增生□          其它

　　症状

　　（有的打勾）

　　尿频□ 尿急□ 尿不净□ 尿等待□ 夜尿次□ 尿道灼热□刺痒□ 滴白□ 下腹部不适□ 会阴不适□ 睾丸附睾不适□肛周坠胀不适□ 失眠□ 乏力□ 性欲减退□ 阳痿早泄□

　　（无则不填）

　　（无则不填）

　　补充说明

　　近期Ｂ超或化验

　　曾用药