本报记者 钱慧慧

　　通讯员 叶稳稳 黄蓉 寿亦萍 陈慧玲

　　温州洞头元觉街道沙角村的朱大伯，因头晕、心悸在社区卫生服务中心就诊。社区医生检查后发现他心率偏快，提示室上性心动过速。考虑到朱大伯有高血压病史，社区医生直接通过系统帮朱大伯预约了洞头区人民医院的医生，并开具转诊单，指引他到指定科室就诊。

　　对朱大伯来说，不仅节约了排队挂号的时间，还看上了对应的专家门诊号。情况稳定后，朱大伯转回社区医院，继续进行健康管理。朱大伯享受的正是分级诊疗下的“两慢病”全周期健康管理。洞头作为我省最早开展医共体模式下“两慢病”全程健康管理和诊疗试点的地区，也是我省此次公布的先行开展加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的地区之一。

　　病人少折腾 救助更及时

　　“两慢病”分级诊疗，简单说就是引导大家“小病在社区，大病进医院，康复回社区”。实际上，早在此次试点前，我省不少地方都已在探索。

　　家住杭州丁兰街道的陈阿姨是一名退休工人，两年前因口渴多饮症状到社区医院的糖尿病专病门诊就诊，被诊断为“2型糖尿病”。在社区卫生服务中心糖尿病首席医生叶小琴的指导下，陈阿姨血糖控制良好，也养成了记血糖日记的习惯。

　　新冠肺炎疫情发生后，陈阿姨很少外出，门诊配药都是靠长处方，也未按常规进行规律血糖和糖化血红蛋白监测。7月14日，陈阿姨感到明显乏力，到社区医院就诊。叶小琴立即给予相应检查，结果显示陈阿姨尿胆红素超标，同时肝功能明显升高，于是将其转诊到杭州市中医院治疗。因陈阿姨有乙肝后肝硬化，血糖也控制不好，病情复杂，后又转院到浙江大学医学院附属第一医院继续治疗。整个过程看起来曲折复杂，但得益于分级诊疗下的“两慢病”全周期健康管理，对陈阿姨来说并不费力，只需听从医生安排。

　　对丽水市松阳县西屏街道的黄先生来说，更是因此化险为夷。黄先生最近总觉得头晕，想睡又睡不好，趁着家庭医生到社区为慢病患者进行跟踪随访时，黄先生询问医生。社区医生李慧斌检查后发现，黄先生血压高达228/135毫米汞柱。对于这个结果，黄先生难以相信，于是静坐15分钟后再次进行测压，数值仍高达224/128毫米汞柱。考虑到黄先生有高血压病史，李慧斌判断病情后认为他是高血压亚急症，需要立即转诊到松阳县人民医院就诊。

　　李慧斌马上通过电话向松阳县人民医院心内主任徐永龙汇报了病情。由于当时已是下班时间，徐永龙让患者马上转诊至县人民医院急诊科。经过紧急检查治疗，次日黄先生血压降到158/106毫米汞柱。几天治疗后，黄先生血压慢慢稳定，转回社区医院继续治疗。

　　不仅管“治”更要“防”

　　在我省最早开展试点的洞头，患者通过“两慢病”全周期健康管理能获得哪些服务？

　　在洞头元觉街道社区卫生服务中心，社区医生泮海境正在整理“两慢病”调查资料，对辖区病患的年龄分布、用药情况、靶器官损害情况等关键指标逐一做标记，并时不时通过电脑与区人民医院结对医生交流。

　　“只有工作做得更细致，才能在患者确诊、治疗、转诊、康复过程中做好全周期健康管理，吸引更多病人在基层就医。”泮海境说。

　　泮海境介绍，就洞头而言，家庭医生与区人民医院（医共体总院）专科医师协商，为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标，团队成员分工协作。对“两慢病”患者进行规范药物治疗、持续生活方式干预、健康宣教、定期随访管理、及时转诊服务、年度体检和评估。另外，还会将“两慢病”患者作为全周期健康管理的责任主体，充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定，并进行自我管理。

　　对此，元觉街道村民王大伯深有体会。王大伯年已七旬，患有高血压，需长期吃药。“签约之后，药品吃多吃少都有家庭医生可以直接咨询。医生还给我推荐了食疗方和运动方，坚持一段时间效果挺明显，不仅血压正常，体重都减了五六公斤。”

　　医疗资源融合更紧密

　　采访中，记者发现一些人有这样的顾虑：跟大医院相比，社区医生的水平是不是会差一些？

　　在泮海境看来，社区医生能和患者进行更长时间的问询、诊疗，这对诊断病症很有好处。而且社区服务中心经常有下沉专家坐诊，也会定期派医生到上级医院进修学习。

　　随着医共体改革进程的推进，不仅医院、医生之间的沟通交流多了，医共体与其他部门的联动也更紧密。洞头区卫健委相关负责人表示，为了让患者在“两慢病”基层首诊制度建设中获得实惠，洞头建立医保联动机制，将城乡居民慢病基层门诊报销比例从50%提高到60%。同时，建立“7+3”共10种高血压、糖尿病免费药品目录。此外，新增300万元用于高血压、糖尿病免费药品使用经费。据洞头卫健委统计，该区基层医护服务能力不断提升，基层门诊人次较去年同比增加3.9%，“两慢病”签约人数成倍增长，区人民医院“两慢病”住院人次同比下降40.4%。