患者只需填写以下表格寄回我院，即可免费获赠价值38元的赠品和相关资料，每人只限一份（此表可复制放大）请注明《浙江老年报》读者。

　　咨询热线：0359—8687818 8687819（兼传真）

　　地址：山西省运城市货场北路15号善堂中医前列腺专科医院

　　院长：高善堂 邮编：044000 网址：www.gstqlx.com

　　尿频 □         尿不净 □         夜尿次数 □        下腹不适 □

　　尿急 □         尿等待 □         性欲减退 □        阴囊潮湿 □

　　刺痒 □         尿线细 □         尿道灼热 □        会阴不适 □

　　尿痛 □         尿分叉 □         睾丸、附睾不适 □

　　肛周坠胀不适 □            大小便滴白 □

　　化验、B超结果

　　主要症状

　　（请打勾）

　　疾病种类     前列腺炎 □ 前列腺增生 □                 其它

　　姓 名         年 龄         患病时间                 电话

　　详细地址                                             邮编

　　前列腺患者求赠表