全国眼病大型公益调查表

　　（凡填寄此表，全国著名眼科主任医师将对您进行一对一免费指导）

　　白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变、黄斑变性、视神经萎缩、视网膜色素变性、中浆病、中渗、眼底病是眼科常见致盲率较高的一种疾病。常见症状有视物模糊，视力下降、重影、畏光、迎风流泪。部分患者眼睑水肿、眼结膜充血、雾状混浊、眼压升高、眼胀、头痛等不适症状。如不早发现、早治疗、早预防，将是视力下降和致盲的主要原因，给患者及家属带来极大的生活压力及精神负担。中国中医研究院内北京中研国医馆我国知名的眼科专家马主任、文主任多年来潜心研究、反复探索，以补益肝肾、滋阴明目、清热祛火、软坚散结、利湿消肿、益气养血、消障退翳、营养视神经、扩大视野为治疗原则，治疗白内障、青光眼黄斑病变及眼底病。为迎接“国庆·中秋”佳节来临，特举行这次大型公益调查活动，如果你想进一步了解和咨询眼病知识与问题，请你拨打专家电话或函诊业务。这里的眼病专家将给你一个满意的答复。

　　姓名：         性别：         年龄：         职业：        民族：

　　通信地址：

　　邮编：                         电话

　　发病日期：         年         月         日

　　临床症状：眼睛红肿（ ）；眼前固定不动的黑点（ ）；视一为二为三（ ）；无痛性视力逐渐减退（ ）；视物昏暗有朦胧之感（ ）；虹视（ ）；重影（ ）；只见人影（ ）；分辨不出对方是谁（ ）；患眼仅剩一丝光感（ ）；迎风流泪（ ）；畏光（ ）；视物模糊不清（ ）

　　现双眼视力：         右眼：            左眼：

　　诊断：在                        医院 诊为：

　　老年性             先天性：             外伤性

　　糖尿病性：         药物及中毒期：     其它性：

　　初起期：             未成熟期：         成熟期：     过熟期：

　　其它眼病：青光眼（ ）；糖尿病视网膜病变（ ）；玻璃体混浊（ ）；黄斑变性（ ）；角膜炎（ ）；病毒性结膜炎（ ）；眼底出血（ ）；近视（ ）；弱视（ ）；斜视（ ）；远视（ ）；散光（ ）；眼外伤与职业性眼病（ ）；眼底病等（ ）。

　　过去治疗情况：（包括内服和外滴）

　　治疗结果：有效（ ）                 无效（ ）

　　以往就诊情况及用药治疗：

　　现在靠何种药物治疗：

　　现健康状况：

　　注：凡病人出现的现象，均在（ ）划    凡＿＿＿＿＿使用文字填写，填写不下时可另附纸，将此表填好一同寄来，以便存档建立病案。

　　填写日期：     年 月    日

　　白内障

　　临床症状

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　　：

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　　电话：０１０－６４０６１８９９ ６４０６８６８６

　　通信地址：北京市１１１５信箱中研国医馆眼病治疗中心（东城区海运仓３号）中国中医研究院内《中国青年报》社斜对面 邮编：１００００７（认清地址 请勿找错）

　　凭此表可免费赠送《眼病康复手册》     此表可复印或放大亦可另加纸张附写清楚回执单